מידע אישי:

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז.:

השם בפייסבוק:

רחוב:

ישוב:

אזור מגורים:

מגדר:

תאריך לידה:

השתייכותי לדת:

נייד:

מייל:

מצב תעסוקה:

יש/אין לי ילדים -

יש/אין לי ילדים מקשר קודם:

אורח חיים:

סטטוס אישי:

סטטוס זוגיות:

פז"מ הזוגיות:

הזוגיות לאן?

בזוגיות עם:

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז.:

מגדר בן/בת זוגי:

תאריך הלידה של בן/בת זוג:

השתייכות בן/בת זוג לדת:

מצב תעסוקה של בן/בת זוג:

יחד משנת:

מספר הילדים של בן/בת הזוג שלי מקודם:

האם המגורים משותפים?:

אורח חיים של בן/בת הזוג:

פירוט ילדים משותפים:

שם:

תאריך לידה:

+ הוספת ילד

מצבנו הכלכלי:

אבחון מצב הזוגיות:

כשהזוגיות הייתה טובה, חשתי שאני אוהב את בן/בת הזוג שלי:

כשהזוגיות הייתה טובה, חשתי שבן/בת הזוג שלי אוהב/ת אותי:

בתקופה הנוכחית, אני חש שאני אוהב את בן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, אני חש שבן/בת הזוג שלי אוהב/ת אותי:

כשהזוגיות הייתה טובה, חשתי דחף מיני כלפי בן/בת הזוג שלי :

כשהזוגיות הייתה טובה, חשתי שבן/בת הזוג שלי חש כלפי דחף מיני:

בתקופה הנוכחית, אני חש דחף מיני כלפי בן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, אני חש שבן/בת הזוג שלי חש כלפי דחף מיני:

כשהזוגיות הייתה טובה, קיימנו פעילות מינית:

בתקופה הנוכחית, אנו מקיימים פעילות מינית:

אני מצידי מציב את הרומנטיקה ואת יחסי המין, בסדר חשיבות גבוה, חרף מגבלות וקשיים:

בן/בת הזוג שלי מציב את הרומנטיקה ויחסי המין, בסדר חשיבות גבוה, חרף מגבלות וקשיים:

אני מחרים את בן/בת הזוג שלי בחרם מיני:

בן/בת הזוג שלי מחרים אותי בחרם מיני:

בתקופה הנוכחית, אני מרים יד על בן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי מרים/ה יד עלי:

בתקופה הנוכחית, אני מרים יד על הילד/ים שלנו:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי מרים/ה יד על הילד/ים שלנו:

בתקופה הנוכחית, אני מרים קול על בן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי מרים/ה קול עלי:

בתקופה הנוכחית, גם בעיצומן של מריבות, אני נוהג בכבוד בבן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, גם בעיצומן של מריבות, בן/בת הזוג שלי נוהג בי בכבוד:

בתקופה הנוכחית, בגדתי באמון של בן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי בגד באמון שלי:

בתקופה הנוכחית, אני מסרב לדבר עם בן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי מסרב לדבר איתי:

בתקופה הנוכחית, אני מתקשה לכבוש את קנאתי לבן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי מתקשה לכבוש את קנאתו לי:

בתקופה הנוכחית, איני יכול להאמין בבן/בת הזוג שלי:

בתקופה הנוכחית, בן/בת הזוג שלי אינו יכול להאמין בי:

בן/בת הזוג שלי מגביל אותי - (באחד או יותר מהדברים - תנועה, עיסוק, לבוש, התנהגות, פרטיות, דעה, אמונה, השקפה וכו'.):

אני מגביל את בן/בת הזוג שלי - (באחד או יותר מהדברים - תנועה, עיסוק, לבוש, התנהגות, פרטיות, דעה, אמונה, השקפה וכו'.):

אני משתף פעולה באופן מלא עם בן/בת הזוג שלי לפתרון בעיות אישיות ו/או משותפות לנו:

בן/בת הזוג שלי משתף פעולה באופן מלא איתי לפתרון בעיות אישיות ו/או משותפות לנו:

אני תומך בפועל, למימוש היעדים החשובים לבן/בת הזוג שלי, לרבות הולדת ילדים:

בן/בת הזוג שלי תומך בפועל, למימוש היעדים החשובים לי, לרבות הולדת ילדים:

אני מונע את מימוש היעדים החשובים לבן/בת הזוג שלי, לרבות הולדת ילדים:

בן/בת הזוג שלי מונע את מימוש היעדים החשובים לי, לרבות הולדת ילדים:

אני מרחיק סכנות, שומר ומגן על הקן המשפחתי שלנו, מתוך התנהגות אישית אחראית הולמת:

בן/בת הזוג שלי מרחיק סכנות, שומר ומגן על הקן המשפחתי שלנו, מתוך התנהגות אישית אחראית הולמת:

היחס שלי לעתיד הזוגיות והמשפחה:

היחס של בן/בת זוגי לעתיד הזוגיות והמשפחה: